Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей терапевтическая тактика Текст научной статьи по специальности

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей терапевтическая тактика Текст научной статьи по специальности



Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей: тактика лечения Научно-исследовательская работа по теме "Клиническая медицина".
Гастро-эзофагеальный рефлюкс / рефлюкс / гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь / варианты лечения / дети.
Краткое содержание научной статьи по клинической медицине, автор научной статьи - Мария Ду Сеу Эспинейра, Хорхе Амил Диаш.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭР) встречается более чем у двух третей здоровых младенцев. Рефлюкс наблюдается, по крайней мере, один раз в день у 1/2 детей в течение первых 3 месяцев жизни. Большинство эпизодов рефлюкса протекает бессимптомно. Если у вашего ребенка есть симптомы ГЭР, которые мешают его здоровью, вы можете поговорить с нами о гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Данный обзор посвящен лечению ГЭР.
Вам надоели i-баннеры? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Смежные темы в клинической медицине, авторы научных статей - Мария Ду Сеу Эспинейра, Хорхе Амил Диаш.
Тяжелая гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: причины и лечение.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей младшего возраста.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с неврологическими нарушениями.
Хирургическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей с неврологическими поражениями, связанными с дисфагией.
Комплексное лечение 3-4 степени гастро-эзофагеального рефлюкса у детей.
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте воспользоваться нашей услугой подбора.
Вам надоели i-баннеры? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Лечение гастро-эзофагеального рефлюкса в педиатрии.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭР) встречается более чем у двух третей здоровых детей. Рефлюкс наблюдается, по крайней мере, один раз в день у 1/2 детей в течение первых 3 месяцев жизни. Большинство эпизодов рефлюкса протекает бессимптомно. Если у ребенка есть симптомы ГЭР, которые наносят вред его здоровью, мы можем говорить о гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Данный обзор посвящен лечению ГЭР.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей: тактика лечения
Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей: тактика лечения.
Мария ду Сеу Эспинейра, Хорхе Амил Диас Университет Порту. 4099-002, Порту, Португалия;
Centro Hospitalar de Sao Joao, Serviço de Pediatria, Unidade de Gastroenterologia Pediatrica. Порту, Португалия, 4202-451 eJorge. amil@outkook. pt.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭР) встречается более чем у 2/3 здоровых младенцев. Рефлюкс наблюдается, по крайней мере, один раз в день у 1/2 детей в течение первых 3 месяцев жизни. Большинство эпизодов рефлюкса протекает бессимптомно. Если у вашего ребенка есть симптомы ГЭР, мешающие его здоровью, вы можете поговорить с нами о гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Данный обзор посвящен лечению ГЭР. Ключевые слова: гастро-эзофагеальный рефлюкс, рефлюкс, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, возможности лечения, дети.
Для цитирования: Эспинейра М., Диас Ж. Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей: терапевтический подход. Педиатрия (Приложение к журналу Consilium Medicum). 2018; 3:16-23. doi: 10. 26442/2413-8460_2018. 3. 16-23.
Лечение гастро-эзофагеального рефлюкса в педиатрии.
Мария ду Сеу Эспинейра, Хорхе Амил Диас Университет Порту. 4099-002, Порту, Португалия;
Centro Hospitalar de Sao Joao, Servigo de Pediatria, Unidade de Gastroenterologia Pediatrica. Порту, Португалия, 4202-451 eJorge. amil@outkook. pt.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭР) встречается более чем у двух третей здоровых детей. Рефлюкс наблюдается, по крайней мере, один раз в день у 1/2 детей в течение первых 3 месяцев жизни. Большинство эпизодов рефлюкса протекает бессимптомно. Если у ребенка есть симптомы ГЭР, которые наносят вред его здоровью, мы можем говорить о гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Данный обзор посвящен лечению ГЭР.
Ключевые слова: гастро-эзофагеальный рефлюкс, рефлюкс, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, варианты лечения, дети.
Цитирование: Эспинейра М., Диас Ж. Лечение гастро-эзофагеального рефлюкса в педиатрии. Педиатрия (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3:16-23. doi: 10. 26442/2413-8460_2018. 3. 16-23.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возникает в результате временного расслабления пищеводного соединения. Будучи физиологическим процессом, он происходит несколько раз в день у детей и взрослых. В большинстве случаев рефлюкса пища не проталкивается в пищевод. Рефлюксу у младенцев способствует укорочение внутрибрюшного пищевода в сочетании с физиологической незрелостью желудочных струй в первые несколько месяцев жизни. Это позволяет пассивно заглатывать небольшие объемы пищи в ротовую полость без рвоты. . Частота эпизодов рефлюкса и его количество обычно уменьшаются с возрастом.
ГЭР встречается более чем у двух третей здоровых младенцев и вызывает серьезное беспокойство у родителей. Рефлюкс наблюдается у 1/2 детей, по крайней мере, один раз в день в течение первых 3 месяцев жизни. К 4-месячному возрасту у 2/3 младенцев рефлюкс наблюдается хотя бы раз в день, а 40% детей сплевывают чаще. Затем частота рефлюкса снижается до 14% к 7 месяцам и до 5% к 10-14 месяцам. Дальнейшее снижение частоты рефлюкса наблюдается на втором году жизни.
Большинство эпизодов рефлюкса протекает бессимптомно. Если у ребенка есть симптомы ГЭР, которые нарушают его здоровье, можно говорить о гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ); основные клинические симптомы ГЭРБ включают рвоту, дисфагию, боли в животе и груди, эзофагит, недостаточный набор веса, проблемы с дыханием и эрозию зубов. Поскольку эти симптомы не являются специфичными для ГЭР, необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Пациенты с сопутствующими заболеваниями, особенно страдающие неврологическими расстройствами или перенесшие операцию по поводу атрезии пищевода или диафрагмальной грыжи, подвержены риску развития осложнений тяжелой ГЭРБ.
Для диагностики ГЭР может потребоваться эндоскопия и рентгенография, измерение рН или импедансометрия.
Данный обзор посвящен лечению ГЭР. При отсутствии патологических изменений при обследовании при легком и умеренном рефлюксе требуется только консервативная терапия; пациентам с ГЭРБ показано медикаментозное и хирургическое лечение.
Физиологический ГЭР часто вызывает беспокойство у родителей. Однако большинство случаев рефлюкса, особенно у младенцев, спонтанно проходят с возрастом и не требуют лечения, за исключением некоторых консервативных мер, описанных ниже.
Терапевтическое лечение пациентов с ГЭРБ может включать вмешательство в образ жизни, лекарственные и буферные препараты, антисекреторные и прокинетические средства и, в редких случаях, хирургическое вмешательство.
При выборе стратегии лечения его потенциальная эффективность должна соотноситься с возможными побочными эффектами лечения.
Ненаркотические и нехирургические методы лечения.
Консервативная терапия в настоящее время является первым выбором при ГЭРБ у детей без тревожных симптомов, указывающих на сложную ГЭРБ (см. таблицу) [1]. Лечение может включать позиционную терапию, изменение режима кормления или диеты матери при грудном вскармливании кормящего младенца.
Данные об эффективности позиционной терапии ограничены, но весьма перспективны [2, 3].
Частота и степень выраженности ГЭР может уменьшаться при изменении положения, особенно при вертикализации ребенка после грудного вскармливания. Положение желудка может повышать риск развития внезапного инфантильного
Поэтому в настоящее время он не рекомендуется для лечения ГЭРБ у младенцев [1]. Положение лежа допустимо, если младенец бодрствует и находится под постоянным наблюдением взрослых, или у детей старше 1 года, поскольку риск внезапной смерти невелик. По данным некоторых исследований, профилактика ГЭР заключается в положении младенца на правом боку в первый час после кормления, а затем в положении на левом боку, что облегчает эвакуацию желудочного содержимого и снижает вероятность рефлюкса в поздний постпрандиальный период. [2]. Однако следует отметить, что положение на боку также повышает риск внезапной смерти младенца [2]. Поэтому положение ребенка в положении лежа после кормления грудью является более безопасным и рекомендуется [4].
Одно пилотное исследование показало, что использование супинированной кроватки с приподнятой на 40° головой уменьшает рефлюкс, рефлюкс желудочной кислоты и симптомы, связанные с рефлюксом [3]. Полулежачее положение для младенцев после кормления не следует использовать, так как оно повышает вероятность возникновения ГЭР, особенно если используется переноска для ребенка или автокресло [5].
Сокращение количества кормлений в случаях перекармливания, корректировка кормлений в зависимости от веса ребенка и изменение рациона в сторону более частых и небольших кормлений может быть эффективным вмешательством для уменьшения симптомов, связанных с ГЭР [6].
Длительное питание сгущенкой используется для младенцев с рефлюксом. В коммерческих смесях используются различные загустители (картофельный крахмал, рисовый крахмал, кукурузный крахмал, тапиока). В то же время следует отметить, что сгущение смеси снижает частоту проксимального пищеводного растяжения и видимого рефлюкса и не уменьшает количество самих эпизодов рефлюкса [1, 6, 7].
Существуют мнения о возможной связи между использованием смесей с загустителями и риском развития энтероколита у недоношенных детей. По этой причине Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) не рекомендует использовать эти продукты для младенцев, родившихся на сроке менее 37 недель беременности. С другой стороны, самостоятельное приготовление смесей с загустителями путем добавления злаков в стандартные формулы может способствовать значительному увеличению калорийности рациона ребенка после длительного применения таких продуктов. Промышленно производимые антирефлюксные смеси не имеют этого недостатка. Однако использование загустителей (особенно неперевариваемых углеводов) в коммерческих молочных препаратах может препятствовать усвоению микронутриентов [8]. Эвкалипты, используемые в качестве загустителей в некоторых смесях, могут формировать более мягкий стул, облегчать кишечный транзит и в некоторых случаях приводить к развитию диареи и болям в животе [9]. Кроме того, на сегодняшний день нет достаточной информации о потенциальной аллергенности загустителей, используемых при производстве детского питания.
Клинические симптомы аллергии на белки коровьего молока могут напоминать симптомы ГЭРБ. Если первичное лечение не приводит к уменьшению симптомов ГЭР, существующие рекомендации указывают на целесообразность исключения из рациона ребенка продуктов на основе белка коровьего молока на 2-4 недели [1]. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то
Показания к хирургическому антирефлюксному лечению.
- Тяжелые заболевания легких, связанные с ГЭРБ.
- Стриктура пищевода, рецидивирующий эзофагит, пищевод Барретта.
- Трудности кормления, связанные с рефлюксом.
- Задержка физического развития.
- Неэффективность лекарственной терапии.
- Постоянная необходимость использования лекарств для снижения уровня кислоты в желудке.
- ГЭРБ у детей с сопутствующими неврологическими заболеваниями.
Затем матери назначается элиминационная диета, поскольку следовые концентрации белка коровьего молока, потребляемого кормящей женщиной, могут проникать в состав ее грудного молока. Младенцев, находящихся на молочном вскармливании в рамках диеты, следует перевести на смесь на основе полного гидролиза белков или аминокислот. Аллергия на белки коровьего молока всегда должна обсуждаться при дифференциальной диагностике причины ГЭР, особенно у младенцев с высоким генетическим анамнезом аллергии. Формула на основе частичного гидролиза белка может быть эффективна при ГЭР у детей, не имеющих аллергии на белки коровьего молока. Это объясняется тем, что белки коровьего молока легче перевариваются и способствуют более быстрой эвакуации желудочного содержимого [10].
Консервативное лечение ГЭР у детей старшего возраста и подростков аналогично лечению у взрослых. Вмешательства включают изменение рациона питания, ограничение употребления таких продуктов, как кофеин, шоколад, алкоголь и острая пища, а также отказ от поздних приемов пищи. У детей с избыточным весом наблюдается снижение; ГЭР может быть вызван курением или жеванием никотиновых таблеток после еды.
Эффективность позиционной терапии в этой группе детей и подростков, а также взрослых не была хорошо изучена, но сон с приподнятым головным концом кровати и опущенным левым боком может помочь уменьшить эпизоды рефлюкса [1].
Фармакологическая терапия может быть рекомендована пациентам с ГЭРБ с повышенной кислотностью пищевода при условии неэффективности консервативной терапии. Диагноз ГЭРБ, установленный на основании клинических симптомов, не всегда объективен, так как сам рефлюкс часто наблюдается у детей первого года жизни, носит временный характер и исчезает спонтанно. В то же время такие симптомы, как беспокойство, рвота и потеря веса, не являются уникальными для ГЭР. Многие эксперты сходятся во мнении о чрезмерном и необоснованном длительном применении антирефлюксных препаратов, особенно у младенцев [11]. Результаты недавно опубликованного систематического обзора показали отсутствие значительной эффективности применения лекарственных препаратов при лечении неспецифических симптомов, связанных с ГЭР, у детей первого года жизни [12].
При лечении ГЭРБ у маленьких детей могут использоваться лекарственные препараты, которые можно разделить на две основные группы: прокинетические средства и средства, понижающие кислотность желудка.
Снижение кислотности занимает центральное место в лечении ГЭРБ у детей. Основные классы антацидов включают антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-B) и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Оба последних препарата одобрены для использования в педиатрии.
Антациды нейтрализуют кислотность в желудке благодаря наличию в составе солей алюминия, кальция или магния, которые действуют как основание при взаимодействии с соляной кислотой. В результате уменьшаются болевые синдромы и восстанавливается поврежденная слизистая пищевода.
Несмотря на то, что антациды очень часто используются для лечения ГЭРБ у детей, нет убедительных доказательств их эффективности в облегчении симптомов заболевания и заживлении слизистой [13-15].
Кроме того, следует отметить, что эти препараты не лишены побочных эффектов. В частности, многие исследователи отмечают возникновение токсических реакций при использовании алюминийсодержащих антацидов [16, 17]. Молочно-щелочной синдром, характеризующийся развитием гиперкальциемии, алкалоза и почечной недостаточности, был зарегистрирован у пациентов, принимающих кальцийсодержащие антациды [18, 19].
Альгинат можно использовать для облегчения симптомов и снижения риска осложнений ГЭР. Поскольку отсутствует системный механизм действия, эти препараты можно считать наиболее безопасными [20]. В то же время безопасность и эффективность лекарств с защитным действием на слизистую оболочку, таких как альгинат и сукральфат у детей, изучены недостаточно хорошо [21]. Современные руководства не рекомендуют длительное применение антацидов для лечения ГЭРБ у детей [1].
Блокаторы гистаминовых рецепторов H2.
Терапевтический эффект H2-B опосредован ингибированием гистаминовых рецепторов 2 типа на клетках стенки желудка и, следовательно, снижением желудочной секреции. Ранитидин является наиболее часто используемым N2-B, однако значительных различий в эффективности имеющихся N2-B продемонстрировано не было.
Терапевтический эффект препаратов длится около 6 часов каждый, и рекомендуется их применение два-три раза в день.
Клинические исследования показали, что H2-B, такие как циметидин и низатидин, эффективны в отношении заживления слизистой при эрозивном эзофагите у детей по сравнению с плацебо [22, 23]. Однако H2-B, по-видимому, менее эффективен, чем ИПП, в облегчении симптомов эрозивных дефектов и заживлении слизистой пищевода [24-26].
Несмотря на наличие терапевтического эффекта, применение H2-B характеризуется быстрым развитием тахифилаксии и формированием ремиссии в течение 6 недель после начала лечения, что ограничивает его долгосрочное использование в лечении ГЭРБ [1, 27]. Прием циметидина может повысить риск развития заболеваний печени. Кроме того, он может вступать в реакцию с некоторыми лекарствами и влиять на метаболизм витамина D, что приводит к развитию эндокринных нарушений, в частности гинекомастии. Подобные побочные эффекты можно обсуждать и в отношении других представителей H2-B [28, 29]. Несколько исследований показали, что применение H2-B может быть связано с повышенной смертностью госпитализированных младенцев с очень низкой массой тела, некротизирующим энтероколитом и сепсисом [30].Частота побочных эффектов терапии H2-B очень вариабельна, некоторые исследователи показывают, что они возникают у 54,7% пациентов. но в 95% случаев являются легкими или умеренными [27, 31].
Ингибиторы протонной помпы.
ИПП снижают секрецию соляной кислоты за счет блокады протон Na+/K+ аденозинтрифосфатазы.
Это заключительный этап секреции соляной кислоты клетками стенки желудка.
ИПП являются наиболее мощным классом кислото-снижающих препаратов, эффективность которых превышает таковую у Н2-Б, что способствует более быстрому восстановлению слизистой при эрозивном эзофагите. Данные препараты ингибируют постпран-диальную секрецию кислоты и поддерживают желудочный pH>Дольше, чем H2-B 4. Многие исследования показали эффективность ИПП в лечении тяжелого эзофагита у детей и эзофагита, резистентного к терапии H2-B [1, 32].
С другой стороны, многие исследования показали, что ИПП не превосходят плацебо в облегчении симптомов, связанных с ГЭР [33]. Поэтому ИПП могут быть рекомендованы при осложненном ГЭР, когда консервативная терапия неэффективна.
Метаболизм ИПП у детей отличается от метаболизма взрослых, поэтому для достижения максимальных концентраций препарата в сыворотке крови в педиатрической практике требуются более высокие дозы на килограмм массы тела [34, 35]. Эффективная доза, определяемая на основании клинического облегчения симптомов и измерения внутрипищеводного рН, может отличаться у разных представителей ИПП. Согласно существующим протоколам, для достижения максимальной эффективности ИПП следует применять в минимальной эффективной дозе один раз в день, за 30 минут до еды [1]. Для достижения максимального кислотопонижающего эффекта может потребоваться до четырех дней.
FDA одобрило применение отдельных педиатрических ИПП, включая эзомепразол для детей до 1 года, омепразол, лансопразол и эзомепразол для детей старше 1 года и рабепразол для пациентов старше 12 лет.
В отличие от H2-B, длительное применение ИПП не связано с возникновением тахифилаксии или потерей эффективности с течением времени.
Применение ИПП у взрослых пациентов в целом безопасно и хорошо переносится. В то же время, учитывая потенциальный риск развития побочных эффектов лечения, существуют мнения о чрезмерном и нерациональном назначении ИПП в педиатрии, особенно у младенцев первого года жизни [11, 36-38]. Частота побочных эффектов от применения этих препаратов достигает 62% [27, 33].
До 14% детей проявляют индивидуальную непереносимость лекарств, выражающуюся, в основном, в появлении головной боли, диареи, запора или тошноты [35, 37, 39]. Эти симптомы можно купировать путем снижения суточной дозы препарата или замены его на другой тип ИПП; подавление кислоты H2-B и ИПП является фактором риска развития респираторных инфекций, внутрибольничной пневмонии, гастроэнтерита, сепсиса, главным образом в отделении интенсивной терапии новорожденных, кандидемии у недоношенных детей и некротизирующего энтероколита факторы риска [27, 33, 36, 38]. 40, 41]. Патогенный механизм, лежащий в основе повышенного риска развития этих состояний, достигается за счет потери защитного кислотного барьера желудка, который предотвращает чрезмерное образование колоний в желудочно-кишечном тракте. Длительное применение ИПП может быть связано со снижением всасывания витаминов и минералов, хотя результаты отдельных исследований неоднозначны. Мальабсорбция кальция сопровождается вторичным гиперпаратиреозом, который способствует активации остеокластов и резорбции костной ткани, повышая риск переломов [42]; ИПП могут конкурировать с витамином B12 и магнием за всасывание [43]. Кроме того, нормальная кислотность желудочного сока способствует гипергастринемии.
Рай способствует росту; 2. У 50% детей, получавших ИПП более 5 лет, отмечалась гиперплазия хромофильных клеток кишечника, но эти морфологические изменения можно считать доброкачественными [44]; у пациентов, получавших ИПП более 1 года, отмечались доброкачественные полипы в дне желудка [ 45].
Снижение секреции желудочного сока может ухудшить переваривание белков, что может сопровождаться повышенным риском сенсибилизации к пищевым аллергенам, при сохранении иммуногенности отдельных пептидов. Шведские авторы отметили значительное увеличение заболеваемости бронхиальной астмой или другими аллергическими заболеваниями у детей, матери которых во время беременности принимали желудочные антациды. или назначить ППЦ самим детям в будущем [46, 47].
Поэтому решения, касающиеся длительной терапии ГЭРБ с понижением уровня желудочной кислоты, должны быть взвешенными и всегда учитывать риск побочных эффектов при длительном лечении.
Прокинетическое действие определяется улучшением сократимости пищевода и нижнего пищеводного сфинктера и улучшением опорожнения желудка, что может уменьшить временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера.
Лечение препаратами, стимулирующими физическую активность, может быть связано с возникновением ряда побочных эффектов, включая экстрапирамидные нарушения и сердечные аритмии, поэтому их потенциальная эффективность не перевешивает возможности осложнений лечения [1, 48].
Одним из наиболее распространенных препаратов, стимулирующих физические упражнения, является метоклопрамид. Частота побочных эффектов, таких как сонливость, тревожность и экстрапирамидные нарушения, возникает на фоне его применения и колеблется в пределах 11-34% [49].Результаты мета-анализа, включающего семь рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность метоклопрамида у детей в возрасте до 2 лет, свидетельствуют о том, что эта терапия эффективна для облегчения симптомов ГЭРБ. эффективен в облегчении симптомов ГЭРБ, но был явно связан с возникновением побочных эффектов [49]. ].
Домперидон, широко используемый у детей первых двух лет жизни, также может вызывать нарушения проводимости в виде удлинения интервала QT, как и цизаприд [50].
Противомикробный препарат эритромицин, который действует как агонист мотилиновых рецепторов, также может стимулировать моторику кишечника; он не является одобренным FDA стимулятором моторики, но используется для активизации моторики у младенцев с задержкой опорожнения желудка, плохой моторикой тонкого кишечника или ГЭР. Применение эритромицина также может быть связано с развитием пилорического стеноза и удлинением интервала QT у младенцев [51].
Применение агониста ГАМК-рецепторов баклофена может быть клинически эффективным за счет предотвращения временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, уменьшения постпрандиального кислотного и некислотного рефлюкса и снижения интенсивности симптомов. В то же время монотерапия баклофеном не уменьшает степень повреждения пищевода под воздействием соляной кислоты. Однако, учитывая механизм его действия, применение этого препарата в комбинации с ИПП считается перспективным направлением в лечении ГЭРБ. Применение баклофена также может быть связано с возникновением побочных эффектов.
Такие эффекты, как сонливость, тошнота и снижение судорожного порога [52]. Следует отметить, что, несмотря на продемонстрированную эффективность препарата в снижении интенсивности симптомов рефлюкса у взрослых, данные о применении баклофена у детей ограничены.
Недавние исследования показали, что хотя мозаприд может снизить индекс рефлюкса у пациентов с ГЭРБ и сопутствующими неврологическими заболеваниями, совместное назначение эзомепразола и мозаприда может быстро облегчить специфические для ГЭРБ симптомы, такие как боль в животе и отрыжка. Тем не менее, в будущем следует рассмотреть дальнейшие исследования потенциального применения этого препарата [53, 54].
Цизаприд в настоящее время не применяется из-за риска развития фатальных аритмий и удлинения интервала QT во время лечения [48].
В целом, согласно существующим рекомендациям, в настоящее время нет убедительных доказательств в пользу рутинного использования прокинетиков для лечения ГЭРБ у младенцев и детей старшего возраста [1, 27].
Хирургическое и эндоскопическое лечение.
Недостаточная эффективность лечебных мероприятий для уточнения диагноза ГЭРБ, исключения других патологических состояний, которые могут быть связаны со сходными симптомами или усиливать интенсивность клинических проявлений ГЭР, должна быть основанием для повторной оценки результатов лабораторных исследований. Следует отметить, что такие состояния, как синдром периодической рвоты, регургитация, паралич желудочной недостаточности и эозинофильный эзофагит могут сохраняться после хирургического лечения, поэтому их необходимо исключить, чтобы определить, показано ли хирургическое лечение [1].
Четкий выбор пациента является прямым залогом успешной эффективности хирургического лечения ГЭР. Хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациентов с тяжелыми и угрожающими жизни симптомами ГЭРБ, у пациентов с высоким риском развития тяжелых осложнений ГЭРБ, таких как астма, аспирационная пневмония и персистирующий эзофагит, а также у детей с ГЭРБ, рефрактерной к стандартному лечению. Дети в возрасте от 2 до 3 лет должны получать длительное лечение такими препаратами, как H2-B и ИПП (см. таблицу). Что касается детей с сопутствующими неврологическими заболеваниями, следует тщательно рассмотреть потенциальную эффективность и возможные риски хирургического лечения [1]. При подготовке к хирургическому лечению семья пациента должна быть четко информирована о его потенциальной эффективности и возможных осложнениях, включая рецидив симптомов [1].
Для коррекции ГЭР у детей могут быть использованы различные хирургические методы. Наиболее часто используемым хирургическим методом лечения является пластика сочленения, которая уменьшает ГЭР, не нарушая подвижности пищевода. Эта техника формирует манжету из тканей дна желудка, охватывающую дистальный отдел пищевода, увеличивая давление в области нижнего пищеводного сфинктера и уменьшая эпизоды его временного расслабления. Кроме того, эта техника способствует удлинению внутрибрюшного пищевода, подчеркивает угол шипения и предотвращает образование диафрагмальной грыжи. Пластика по Ниссену считается эффективным методом лечения в некоторых случаях детской ГЭРБ. Следует отметить, что целесообразность ее применения у новорожденных и детей младшего возраста является предметом дискуссий относительно этой оперативной тактики соответственно.
Можно обсудить младенцев с ГЭРБ, рефрактерных к консервативной терапии и при наличии угрожающих жизни осложнений заболевания.
Лапароскопические методы хирургической коррекции ГЭР являются предпочтительными, поскольку они менее инвазивны, менее травматичны, ускоряют восстановление пациента, сокращают пребывание в стационаре и имеют отличные косметические результаты. В то же время долгосрочные последствия лапароскопической хирургии изучены недостаточно хорошо. Многие исследования указывают на схожие долгосрочные результаты как лапароскопического, так и открытого методов хирургической коррекции. По данным других исследователей, лапароскопическая пилоропластика по Ниссену менее травматична, но менее эффективна, чем традиционная открытая хирургическая техника [55-57].
Фенестропластика по Ниссену в сочетании с пилоропластикой сопоставима с фенестропластикой без пилоропластики по риску рецидива симптомов и необходимости повторного вмешательства, однако ранние послеоперационные осложнения регистрировались чаще при сочетании с хирургической коррекцией. В этом отношении чаще всего используется изолированная струйная пластика без пилоропластики [58].
У некоторых пациентов с сопутствующей неврологической патологией рекомендуется хирургическая коррекция ГЭР вместе с установкой гастростомы [59].
Роботизированные хирургические методы потенциально могут заменить традиционное лапароскопическое лечение. Компьютерные технологии позволяют добиться хороших результатов, однако убедительных доказательств преимущества этой технологии перед стандартной хирургической тактикой до сих пор не получено. Кроме того, следует отметить высокую стоимость роботизированных методов хирургического лечения [60].
Частичная лямблиопластика может рассматриваться как возможная хирургическая техника, особенно в отношении детей с сопутствующими нарушениями подвижности пищевода и потенциальной возможностью развития послеоперационной дисфагии. В то же время, некоторые исследования показали более высокую частоту рецидива симптомов рефлюкса после частичной гиулопластики по сравнению с гиулопластикой по Ниссену [61] Результаты мета-анализа, проведенного P. 01en, указывают на необходимость дальнейших исследований для точного сравнения частичной и полной гиулопластики. P. 01en [62]. Поэтому выбор хирургической тактики определяется опытом хирурга и предпочтениями пациента [62].
Полное рассечение пищевода используется редко, но может рассматриваться как приемлемая тактика после неоднократных неудач гиулопластики у детей с тяжелыми неврологическими состояниями или другими сопутствующими заболеваниями, приводящими к развитию синдрома аспирации во время еды [63-65]. Эта техника предполагает формирование анастомоза между пищеводом и тощей кишкой и соединение билиопанкреатического протока с кишечной петлей. Как рассечение пищевода, так и формирование соустья могут быть связаны с осложнениями и не предотвращают риск аспирации содержимого полости рта.
Образование сердечной складки способствует повышению давления в области сердца, а также может рассматриваться как возможный метод хирургического вмешательства у младенцев.
Обратите внимание, что лучшим предиктором эффективности хирургического лечения является опыт хирургической бригады в использовании конкретной хирургической техники.
Исследования показали, что частота рецидивов симптомов после операции колеблется от 5 до 15%, при этом примерно 20% детей требуется повторная фенестропластика [66]. Эффективность фумаропластики по Ниссену у детей ниже, чем у взрослых, и в этом отношении до сих пор нет четкого представления о том, перевешивает ли потенциальная эффективность фумаропластики потенциальные осложнения длительного лечения ИПП. Согласно результатам последующего наблюдения, 37-62% взрослых пациентов нуждаются в продолжении приема ИПП после хирургического лечения; в контексте облегчения симптомов ГЭР эффективность антирефлюксных хирургических методов у детей достигает 86% [67]. В целом, в отношении определенных групп детей хирургическое лечение имеет явные преимущества, способствуя значительному улучшению качества жизни, уменьшению выраженности симптомов ГЭР и улучшению параметров нутритивного статуса [68, 69 ]. пациенты с респираторными симптомами ГЭР обычно более удовлетворены хирургическим вмешательством лечения и демонстрируют большую удовлетворенность результатами лечения [1, 70].
Дети с сопутствующей неврологической патологией требуют повторной хирургической коррекции чаще, чем неврологически здоровые пациенты (15% и 7% соответственно), и имеют более высокий уровень смертности [67]. Учитывая неоднородность представленных в литературе групп пациентов, довольно сложно сделать однозначные выводы относительно эффективности джеттипластики [67].
Клинические результаты различных антирефлюксных хирургических процедур у детей сопоставимы, но послеоперационная дисфагия реже регистрируется после частичной лямблиопластики [67].
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте воспользоваться нашей услугой подбора.
Многие патологические состояния могут снизить эффективность антирефлюксного хирургического лечения. Неудачу струйной пластики по Ниссену можно наблюдать на фоне предшествующего хирургического лечения атрезии пищевода или врожденной диафрагмальной грыжи и прогнозировать на этапе выбора тактики лечения [71, 72].
Ведение пациентов с рецидивирующим послеоперационным ГЭР и такими осложнениями, как разрыв или смещение манжеты и/или образование диафрагмальной грыжи, может включать повторную еюностомию, что повышает риск неэффективности хирургического лечения [73, 74].
Лечебные эндоскопические мероприятия.
В последние годы были внедрены новые эндоскопические методики для улучшения барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера и уменьшения эпизодов ГЭР.
Описаны три основные различные эндоскопические техники
Трансоральная эндоскопическая пластика пищевода может дополнить существующее медикаментозное и хирургическое лечение ГЭРБ у детей, особенно при наличии сопутствующей неврологической патологии. Результаты исследования показали явное улучшение качества жизни пациентов и прекращение приема ИПП у 67% пациентов [75]. Обратите внимание, что эта процедура может быть связана с некоторыми осложнениями, в частности, с возникновением кровотечения.
При интралюминальном формировании желудочных складок укрепление пищеводно-желудочного соединения достигается за счет образования множественных складок в области желудка ниже нижнего пищеводного сфинктера во время эндоскопии.
При процедуре Stretta радиочастотная энергия доставляется к пищеводно-желудочному соединению, рубцуя нижнюю часть пищевода и создавая зону высокого давления, которая предотвращает рефлюкс. Эта процедура также уменьшает количество временных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, который находится под воздействием афферентных импульсов от блуждающего нерва. Исследования показали уменьшение симптомов ГЭРБ у большинства пациентов в течение 10 лет наблюдения. Побочные эффекты лечения встречаются редко и минимальны [48, 75].
М. Томсон и др. впервые опубликовали результаты применения этой методики к детям в 2004 году. Авторы показали, что симптомы ГЭРБ исчезли у 88% пациентов в первый год и у 56% пациентов через три года после лечения и не требовали антирефлюксной терапии, в то время как повторное вмешательство потребовалось в 25% случаев. В настоящее время нет данных о долгосрочных исходах язвенной болезни желудка у детей.
Исследования, проведенные среди взрослых, показали различную эффективность этого лечения в отношении облегчения симптомов ГЭРБ, улучшения качества жизни пациентов и необходимости продолжения фармакологического лечения в течение четырехлетнего наблюдения. Возможность использования процедуры Стретта у детей основана на доказательствах III уровня.
Обсуждаемые эндоскопические методики должны выполняться группой специалистов, имеющих опыт проведения подобных операций, в связи с ограниченными показаниями к их выполнению.
Учитывая отсутствие достаточных данных о долгосрочной эффективности представленных эндоскопов
в настоящее время не рекомендуется для использования в лечении ГЭРБ у детей.
При ведении детей с симптомами ГЭР необходимо различать неосложненный рефлюкс, обусловленный физиологическим рефлюксом, и случаи ГЭРБ. Это лежит в основе дальнейшей тактики лечения.
В случаях физиологического ГЭР требуется минимум дополнительных исследований, а тактика ведения ребенка включает использование консервативных методов лечения.
Если рефлюкс сопровождается симптомами рефлюкс-эзофагита, рефлюкс должен быть документирован на основании результатов лабораторных исследований. Тактика лечения в этом случае различна и в основном заключается в применении желудочных антацидов, включая ИПП как препараты первого выбора для длительного применения.
Определение четких показаний является ключом к успеху хирургического антирефлюксного лечения. Операция показана пациентам с тяжелыми и угрожающими жизни симптомами ГЭРБ; пациентам с высоким риском развития серьезных осложнений ГЭРБ, таких как астма, аспирационная пневмония или персистирующий эзофагит; детям с ГЭРБ, устойчивой к стандартному лечению; или детям в возрасте от 2 до 3 лет, которым требуется длительное применение таких препаратов, как H2-B или ИПП.
Следует отметить, что, несмотря на необходимость проведения специальных диагностических мероприятий и особых подходов к лечению, другие заболевания могут протекать аналогично ГЭР.
Помогает справиться с кишечными коликами 2.
Спокойный ребенок, спокойная мама!
Самая высокая концентрация симетикона в детской форме 3 Удобно.
5 капель на дозу 1 Экономичный.
Лечение в течение 5 недель 1.
С первых недель жизни.
1. и в расчете на один флакон, минимальное количество капель на дозу во время или после кормления (5) х 4 р/день (для препарата Эспумизан).
2. инструкция по медицинскому применению препарата Эспумизан* Бэби.
3. Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации, 2018.
Информация для специалистов здравоохранения. Показания к применению: симптомы кишечных колик у младенцев. Симптомы избыточного образования и накопления газа в желудочно-кишечном тракте (включая метеоризм, повышенное газообразование после хирургического вмешательства); симптомы избыточного газообразования, вызванные функциональной диспепсией; диагностические исследования брюшной полости и малого таза, в том числе в качестве добавки к контрастной суспензии для получения изображений с использованием методов двойного контрастирования (Подготовка к (например, УЗИ, рентгенография, эзофагогастродуоденоскопия); острое отравление моющими средствами, содержащими пенообразующие вещества (ПАВ) в качестве антипенных агентов. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, кишечная непроходимость, наследственная непереносимость фруктозы. Побочные реакции: побочных реакций при применении лекарственного препарата не наблюдалось. Возможно возникновение аллергических реакций на компоненты препарата; более подробная информация об Эспумизане* I и Эспумизане* бэби содержится в инструкции по применению. Отпускается без рецепта.Ri-E5R-07-2018, 20. 03. 2018 BERLIN-CHEMIE.
ООО "Берлин-Хеми/А. Менарини", 123112, Москва, Пресненская наб. 10, Бизнес-центр "Набережная Тауэр", Блок Б, Тел: (495) 785-014, факс (495) 785-01-01 , http://www. berlin-chemie. ru.
1 Vandenplas Y et al. Практические рекомендации по педиатрической гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни: совместные рекомендации Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN).J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49(4): 498-547.
2 Van Wijk MP et al. Влияние изменения положения на постпрандиальный гастроэзофагеальный рефлюкс и эвакуацию желудка у здоровых недоношенных детей.J Pediatr 2007; 151(6): 585-90: 590. e1-2.
3 Vandenplas Y et al. Предварительный отчет об эффективности Multicare AR-Bed при рефлюксе, сопутствующих симптомах и кислотном рефлюксе у младенцев в возрасте от 3 недель до 3 месяцев Arch Dis Child 2010; 95(1): 26-30.
4. Мун Р. Й. СПИД и другие связанные со сном случаи смерти младенцев: расширенные рекомендации по созданию безопасных условий для сна младенцев. Педиатрия 2011; 128(5): e1341-67.
5. Orenstein SR, Whittington PF, Orenstein DM. автомобильные кресла как лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни N Engl J Med 1983; 309(13): 760-3.
6. Cossu V et al. Малый объем концентрированной молочной смеси в лечении гастро-эзофагеального рефлюкса у растущих детей J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31(5): 554-6.
7. Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. Уплотнение питания младенца для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. j Pediatr 1987; 110(2):181-6.
8. Bosher D et al. Загущение молочной смеси, содержащей перевариваемые и неперевариваемые углеводы: доступность кальция, железа и цинка in vitro J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(4):373-8.
9. Dupont C, Vandenplas Y. Efficacy and tolerance of a new anti-reflux formulation.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2016; 19(2):104-9.
10. Vandenplas Y. Management of paediatric GERD.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11(3):147-57.
11 DAgostino JA et al. Использование препаратов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса у недоношенных детей после выписки из отделения интенсивной терапии. Педиатрия 2016; 138(6). pii: e20161977.
12. Матос А-З и др. Антисекреторное лечение педиатрической гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. A systematic review.Arq Gastroenterol 2017; 54(4): 271-80.
13. Williams RM et al. Многоцентровое исследование суспензии сукральфата для лечения рефлюкс-эзофагита. Am J Med 1987; 83(3b):61-6.
14. Herrera JL et al. Использование сукральфата в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелым эрозивным пептическим эзофагитом, вызванным гастро-эзофагеальным рефлюксом. Am J Gastroenterol 1990; 85 (10): 1335-8.
15. Simon B, Ravelli GP, Goffin H. Sucralfate gel versus placebo in patients with non-erosive gastro-oesophageal reflux disease Aliment Pharmacol Ther 1996; 10 (3): 441-6.
16. Woodard-Knight L et al. Всасывание алюминия и антацидная терапия в младенчестве.J Paediatr Child Health 1992; 28 (3): 257-9.
17. Tsou VM et al. Повышенные концентрации алюминия в плазме крови у нормальных младенцев, принимающих алюминийсодержащие антациды. Pediatr Child Health 1991; 87 (2): 148-51.
18. Irtiza-Ali A et al. Синдром молочной щелочи вследствие передозировки препарата Рени: отчет о случае. J Ren Care 2008; 34 (2): 64-7.
19. Watson SC et al. Антациды, измененный психический статус и молочно-щелочной синдром. Case Officer Emerg Med 2012; 2012: 942452.
20. Corvaglia L et al. Эффективность альгината натрия (Гавискон) в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у недоношенных детей. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 (4): 466-70.
21. Umarino D et al. Влияние альгината магния и циметикона на гастро-эзофагеальный рефлюкс у младенцев.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (2): 230-5.
22. Simeone D et al. Лечение пептического эзофагита у детей: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование низатидина J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25 (1): 51-5.
23. Cucchiara S et al. Лечение циметидином рефлюксного эзофагита у детей: итальянское многоцентровое исследование.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 8 (2): 150-6.
24. Chiba N et al. Скорость заживления и уменьшение симптомов при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни II-IV степени: мета-анализ. Гастроэнтерология 1997; 112 (6): 1798-810.
25. Армстронг Д и др. Облегчение симптомов при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное контролируемое сравнение пантопразола и низатидина в смешанной популяции пациентов с эрозивным эзофагитом или эндоскопически негативной рефлюксной болезнью Am J Gastroenterol 2001; 96 (10): 2849-57.
26. Kovacs TO et al. Сравнение эффективности пантопразола и низатидина в лечении эрозивного эзофагита: рандомизированное двойное слепое исследование с реальным лекарственным контролем Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (12): 2043-52.
27. Коэн С, Буэно де Мескита М, Мимуни ФБ. сообщения о неблагоприятных эффектах при применении препаратов для лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей: 10-летний обзор литературы. Br J Clin Pharmacol 2015; 80 (2): 200-8.
28. Garcia Rodriguez LA, Wallander MA, Stricker BH. риск острого повреждения печени, связанный с циметидином и другими кислотоподавляющими противоязвенными препаратами Br J Clin Pharmacol 1997; 43 (2): 183-8.
29. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Риск гинекомастии, связанный с циметидином, омепразолом и другими противоязвенными препаратами BMJ 1994; 308 (6927): 503-6.
30. Romaine A, Ye D, Fang F et al. Безопасность блокаторов рецепторов гистамина 2 у госпитализированных новорожденных с БВРС.Early Hum Dev 2016; 99: 27-30.
31. Orenstein SR et al. Низатидин для лечения симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса у детей: открытое, многодозовое, рандомизированное, многоцентровое клиническое исследование на 210 детях Clin Ther 2005; 27 (4): 472-83.
32. Tolia V, Gilger MA, Barker PN, Illueca M. Esomeprazole for the treatment of erosive oesophagitis in children: an international, multicentre, randomised, parallel group, double-blind (dose) study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1). ): s24-30.
33. Orenstein SR et al. Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, оценивающее эффективность и безопасность ингибитора протонной помпы лансопразола у младенцев с симптомами гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни J Pediatr 2009; 154 (4): 514-20.
34. Омари Т, Дэвидсон Г, Бондарофф П и др. Фармакокинетика и кислотоподавляющее действие эзомепразола у младенцев в возрасте 1-24 месяцев с симптомами гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1): S2-8.
35. Kierkus J et al. Сравнение безопасности и эффективности ингибиторов протонной помпы при педиатрической гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.Drug Saf 2014; 37 (5): 309-16.
36. Winter H et al. Эзомепразол для лечения ГЭРБ у младенцев в возрасте 1-11 месяцев J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1): S9-15.
37. Tolia V et al. Безопасность лансопразола при лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl. 4): S300-7.
38. Tavares J. Долгосрочное воздействие ацидоза на желудок в статье "Расстройства пищевода и желудка в младенчестве и детстве (Helicobacter pylori и терапия ИПП)", H. T. M. T. J. E. F. G. W. H. I. K. M. Khan, редактор. 2017, Springer Verlag. p. 1387-95. .
39. Gilger MA et al. Безопасность и переносимость эзомепразола у детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1): S16-23.
40. Канани РБ и др. Лечение препаратами, подавляющими кислотность желудочного сока, повышает риск развития острого гастроэнтерита и внутрибольничной пневмонии у детей. Педиатрия 2006; 117 (5): e817-20.
41. Lahej RJ et al. Риск развития внутрибольничной пневмонии и использование препаратов, подавляющих кислотность желудочного сока. Jama 2004; 292 (16): 1955-60.
42. Yang YX et al. Долгосрочная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома бедра. JAMA 2006; 296 (24): 2947-53.
43. Valuck RJ, Ruscin JM. исследование случай-контроль по неблагоприятным эффектам: использование H2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы и риск дефицита витамина B12 у пожилых людей. J Clin Epidemiol 2004; 57 (4): 422-8.
44. Hassall E et al. Гистология желудка у детей, получающих длительное лечение ингибиторами протонной помпы, с акцентом на кишечную хромофильную клеточно-подобную гиперплазию.Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 (7): 829-36.
45. Пашанкар ДС, Израэль ДМ. желудочные полипы и узелки у детей, получающих длительную терапию омепразолом J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (5): 658-62.
46. troika A et al. Пищевая аллергия у пациентов с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, получающих лечение препаратами, подавляющими кислотность желудочного сока. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24 (6): 582-8.
47. DeMuth K et al. Связь между лечением антацидами и распространенностью пищевой аллергии у детей. Allergy & Asthma Proc 2013; 34 (3): 227-32.
48. Mt-Isa S и др. Назначение препаратов, стимулирующих физическую активность в педиатрии: данные о цизаприде, домперидоне и метоклопрамиде J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (4): 508-14.
49. Tighe M et al. Фармакологическое лечение детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: Cd008550.
50. Ngoenmak T et al. Влияние домперидона на интервал QT у детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.Pediatr Neonatol 2016; 57 (1): 60-4.
51. Erickson JE et al. Использование и безопасность эритромицина и метоклопрамида у госпитализированных младенцев.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 61 (3): 334-9.
52. Vadlamudi NB et al. Баклофен для лечения детской ГЭРБ.J Pediatr Ga-stroenterol Nutr 2013; 57 (6): 808-12.
53. Komura M et al. Мозаприд для лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с нейропатией.Pediatr Int 2017; 59 (3): 347-51.
54. Lee JY et al. Двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое клиническое исследование эффективности и безопасности монотерапии эзомепразолом в сравнении с комбинированной терапией мозапридом и эзомепразолом у пациентов с рефлюксной болезнью пищевода J Neuro-gastroenterol Motil 2017; 23 (2): 218-28.
55. Pasiri M et al. Четырехлетнее наблюдение за результатами рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего открытую и лапароскопическую увулопластику по Ниссену у детей Arch Dis Child 2014; 99(6): 516-21.
56. Zhang P et al. Лапароскопическая и открытая фарингопластика по Ниссену при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей: мета-анализ. Int J Surg 2016; 34:10-6.
57. Finn TJ et al. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической и открытой фундопликации по Ниссену у детей. Ann Surg 2015; 261 (6): 1061-7.
58. maxon RT et al. Задержка эвакуации желудочного содержимого у невропатических детей с гастроэзофагеальным рефлюксом: роль пилоропластики.J Pediatr Surg 1994; 29 (6): 726-9.
59. Wilson GJ, van der Zee DC, Bax NM. Эндоскопическая гастростомия у детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью: есть ли показания для сопутствующей антирефлюксной хирургии J Pediatr Surg 2006; 41 (8): 144 1-5.
60. Granelli C et al. Результаты после компьютерно-ассистированной (роботизированной) фистулопластики по Ниссену у детей, измеренные как до- и послеоперационное снижение кислотности и использование лекарств от астмы Eur J Pediatr Surg 2015; 25 (6): 532-6.
61. Kubiak RJ, Andrews J, Grant HW. долгосрочные результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену в сравнении с лапароскопической фундопликацией по Таю у детей: проспективное рандомизированное исследование. Ann Surg 2011; 253 (1): 44-9.
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте воспользоваться нашей услугой подбора.
62. Гленн П и др. Частичная или полная фенестрация для коррекции детской ГЭРБ: систематический обзор и мета-анализ.PLoS One 2014; 9 (11): e112417.
63. DeAntonio JH, Parrish DW, Rosati SF et al. Лапароскопическая гастро-эзофагеальная диссекция у невропатических детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.J Pe-diatr Surg 2017. doi: 10. 1016/j. jpedsurg. 2017. 10. 010.
64. lansdale N et al. Долгосрочные результаты лапароскопической джетти-пластики и тотального рассечения пищевода при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями. J Pediatr Surg 2015; 50 (11): 1828-32.
65. Molinaro F et al. Рассечение пищевода снижает частоту повторных операций при стойком желудочно-пищеводном рефлюксе у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями Pe-diatr Surg Int 2014; 30 (10): 997-1001.
66. Pascoe E et al. Результаты функциональной пластики при педиатрической гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.Pediatr Surg Int 2016; 32 (4); 353-61.
67. Mauritz FA et al. Efficacy and effectiveness of laparoscopic jetty plasty in children with GERD: a prospective multicentre study.Surg Endosc 2017; 31 (3); 1101-10.
68. Mauritz FA et al. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, у детей с ГЭРБ Surg Endosc 2017; 31 (8): 3122-9.
69. ah C et al. Анализ показателей роста, питания и посещаемости больницы, связанных с рефлюксом после пластики струи Ниссена у неврологически ослабленных детей с гастро-эзофагеальным рефлюксом.World J Surg 2017.
70. Fronghia G et al. Долгосрочные последствия джеттипластики у детей с хроническими заболеваниями дыхательных путей.J Pediatr Surg 2015; 50 (1): 206-10.
71. López-Fernández S et al. Неудачи фенестропластики по Ниссену у детей: причины и лечение. Eur J Pediatr Surg 2014; 24 (1): 79-82.
72. Krishnan U et al. ESPGHAN-NASPGHAN oesophageal atresia - guidelines for the assessment and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with tracheoesophageal fistula.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 63 (5): 550-70.
73. Raje P et al. Лапароскопическая джетопластика у новорожденных и грудных детей: частота неудач и необходимость повторного выполнения в центрах с большим объемом операций. j Pediatr Surg 2017; 52 (2): 257-9.
74. Rothenberg SS. 20-летний опыт применения лапароскопической джетопластики по Ниссену у младенцев и детей: критическая оценка показаний, методов и результатов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013; 23 (9): 791-4.
75. Muthusamy VR и др. Роль эндоскопии в лечении ГЭРБ. Gastrointestinal Examination Endosc 2015; 81 (6): 1305-10.
Сведения об авторах.
Мария ду Сеу Эспинейра - Университет Порту, Португалия.
хорхе Амил диас (Хорхе Амил Диас) - д-р мед. наук, проф. хлам, Университет г. Порто, рук. отд-ния детской гастроэнтерологии и педиатрии госпиталя С. Жоао . e-mail: jorge. amil@outkook. pt.



Диета Нулевой живот план питания для плоского пресса

24.01.2023 9:01:04

The Rollers of Vildar

Диета "Zero Belly": план питания для плоского пресса.
Диета "Нулевой живот" Давида Зинченко стала для меня открытием в конце 2014 года. Американский диетолог обещает не только помочь вам похудеть и получить идеальный пресс, но и выключить ген сытости и включить ген стройности и здоровья. Можно ли превратить генетическую предрасположенность в увеличение веса? Консультировался диетолог.
4127 Просмотров.
Поделиться.
Перейти к любимому.
Плоский живот и очевидный пресс - это не пропуск в Голливу...

Читать весь текст

Гурзуфский санаторий 2

24.01.2023 8:53:30

Rindyt

Санаторий Грузув 2*.
Санаторий "Гурзуфский", основанный в конце 19 века, расположен на берегу живописной Гурзуфской бухты и занимает площадь 12 га. За последние два столетия Гурзуфская долина превратилась в прекрасный парк с экзотическими растениями. В нем ажурные здания санатория хорошо вписываются в окружающий ландшафт. Расстояние до Симферополя составляет 67 км. Рядом с территорией санатория расположен Никитский ботанический сад.
Дополнительная информация об отеле.
Выберите номер.
Отель "...

Читать весь текст

Диета минус 60 принципы меню рецепты и отзывы

24.01.2023 8:22:46

Felhann

Диета Минус 60: принципы, меню, рецепты и отзывы.
Популярная диета Минус 60 была создана Екатериной Миримановой, которая похудела на 60 кг за 18 месяцев! Включает правила диеты и ежедневные диетические рецепты.
Сайт отредактирован.
Shutterstock.
Диета, при которой вы можете есть все продукты, которые вам нравятся, диета, которая не ухудшит ваше здоровье, диета, при которой вы сможете навсегда расстаться с ненавистными вам килограммами - это все одна и та же диета, та... Система "Минус 60".
...

Читать весь текст